Tecnologie innovative e terapie non invasive per i cardiopatici

presentate a Roma

al congresso di cardiologia JIM di Roma

Intervista esclusiva ad Antonio Colombo sui nuovi stent a rilascio di farmaco con polimero  riassorbibile e sulle sostituzioni transcatetere della Valvola Aortica

di Renata Palma

Cardiologi provenienti da tutto il mondo si sono incontrati a Roma a metà  febbraio  in occasione del JIM, Congresso Internazionale di cardiologia, patrocinato dalla Società Italiana di cardiologia. Una due giorni intensissima dove sono state portate esperienze e testimonianze sulle innovazioni più efficaci per affrontare le malattie cardiovascolari che rappresentano tuttora la prima causa di morte nel mondo occidentale (il 48% dei decessi), con oltre 4,3 milioni di morti nella sola Europa. Giunto ormai alla sua quattordicesima edizione, il JIM, diretto da Antonio Colombo e dal Eberhard Grube, si è sempre distinto per il suo respiro internazionale. Anche quest’anno si sono registrati esperti internazionali nell’ambito della cardiologia interventistica,  con molte ore di live cases.

La maggior parte delle malattie cardiovascolari possono essere prevenute tenendo sotto controllo i fattori di rischio, quali il fumo, la dieta poco sana, l'obesità, lo stile di vita sedentario, l'ipertensione e il diabete. Quando le misure preventive falliscono e sono insufficienti a trattare la malattia esistente, le patologie cardiovascolari possono richiedere una terapia farmacologica o l'intervento chirurgico.  Uno dei principali interventi è l'impianto di stent nell'arteria coronarica - talvolta chiamato angioplastica con palloncino - durante il quale vengono utilizzati palloncino e  stent. Nel corso di questa procedura, un catetere viene inserito nel vaso e introdotto nell'arteria coronaria, nel punto in cui è presente una stenosi. Una volta in posizione, la punta a palloncino, attaccata allo stent, viene gonfiata.  Il palloncino comprime la placca ed espande lo stent. Una volta compressa la placca e posizionato lo stent, il palloncino viene sgonfiato e rimosso. Lo stent rimarrà nell'arteria e la terrà aperta. Tenendo aperta l'arteria, questi dispositivi ripristinano il normale flusso sanguigno del vaso occluso o con stenosi. Con il tempo, la parete arteriosa intorno allo stent guarirà, ma il tessuto cicatriziale in eccesso potrebbe provocare nuovamente un restringimento del vaso, attraverso un processo chiamato ristenosi. Gli stent medicati (drug eluting stent, DES) sono stati progettati per limitare la crescita di tessuto cicatriziale e, di conseguenza, per ridurre la probabilità di sviluppare ristenosi dello stent. Nel 2001, è stato dimostrato che lo stent a rilascio di farmaco può determinare elevate concentrazioni locali del farmaco, direttamente nella lesione target – zone anulari o arciformi di discontinuità patologica o traumatica di tessuto o perdita parziale della sua funzionalità - con effetti indesiderati sistemici minimi. I DES sono stent in metallo con un rivestimento di farmaco-polimero, nei quali il farmaco viene temporaneamente tenuto in posizione da un polimero che riveste lo stent. Il farmaco viene poi rilasciato direttamente nei tessuti circostanti. L’evoluzione tecnologica dei DES ha permesso di migliorare la facilità di posizionamento, la forza e la resistenza alla rottura degli stent attuali, mentre i nuovi DES hanno la capacità aggiuntiva di ridurre l'impatto dell'esposizione del polimero e, quindi, migliorare potenzialmente i risultati clinici per i pazienti con CAD. I dati clinici dallo studio PLATINUM Workhorse e i dati di studi condotti su più di 10.000 pazienti  e due milioni di impianti dimostrano la sicurezza, la performance e l'efficacia dello stent a rilascio di Everolimus in platino-cromo, Promus (PtCr EES). Il Sistema di stent a rilascio di farmaco SYNERGY presenta un  rivestimento polimero-farmaco bioriassorbibile unico, ultrasottile, che viene applicato sulla superficie  più esterna dello stent. Il polimero e il farmaco si dissolvono in maniera sincrona entro circa tre mesi, consentendo un recupero più rapido dei vasi. Il design migliorato dello stent presenta maglie in platino-cromo e fornisce un'eccezionale robustezza assiale e facilita il posizionamento mantenendo al contempo flessibilità, con  adattabilità  alle pareti del vaso, visibilità e resistenza alla rottura.

Sempre al Congresso è stata presentata  la valvola aortica Lotus, una tecnologia TAVR di seconda generazione che consiste in una protesi di  pericardio bovino, precaricata e montata su stent, e in un sistema di posizionamento del catetere per la guida e la collocazione percutanea della valvola. L’introduttore femorale e il sistema di posizionamento, agevoli e “mininvasivi”, sono stati progettati per garantire, a chi effettua l’impianto, la massima flessibilità, tranquillità e sicurezza. In base alla valutazione del medico, il dispositivo può essere infatti posizionato più in basso, cioè in direzione del ventricolo, oppure più in alto, cioè verso l’aorta. Una collocazione bidirezionale particolarmente precisa, non traumatica, associata a una funzione valvolare precoce rende possibile il recupero in qualsiasi momento prima del rilascio dell'impianto. Il dispositivo è dotato inoltre di una  sorta di guarnizione speciale progettata per ridurre al minimo l'incidenza del rigurgito paravalvolare. La stenosi aortica è un problema comune che colpisce circa il 3% della popolazione di età superiore a 65 anni e il 5% delle persone con più di 75 anni. Dall'inizio dei sintomi di stenosi della valvola aortica, il tasso medio di sopravvivenza è del 50% a due anni e del 20% a 5 anni.

Sulla sostituzione transcatetere della valvola aortica e sul nuovo stent Synergy abbiamo intervistato Antonio Colombo, Direttore del laboratorio di Emodinamica presso la casa di cura Columbus di Milano e Primario dell’Unità di Emodinamica e Cardiologia Interventistica presso l’Ospedale S. Raffaele di Milano.

Dr. Colombo, sono emerse in questa edizione del JIM novità significative per la cardiologia di oggi e di domani?

I progressi più importanti si sono verificati nel trattamento delle cardiopatie strutturali ed in particolare nel trattamento mini-invasivo di malattie della valvola aortica e della mitrale. Sono ora a disposizione protesi aortiche, con inserimento percutaneo, di seconda generazione in grado di garantire una efficacia e sicurezza della procedura con margini superiori al 90%.

Nel campo del trattamento della malattia coronarica sono stati introdotti nuovi stent a rilascio di farmaco con polimero completamente riassorbibile che sembrano avere un impatto positivo sul rischio di trombosi tardiva.

Fra le tematiche di maggiore interesse sono stati presentati i nuovi sistemi per la sostituzione della valvola aortica e alcuni stent di ultima generazione. Qual è in proposito la sua opinione?

La possibilità di avere una valvola aortica impiantabile per via percutanea e transcatetere con rilascio completamente controllabile e riposizionabile ha aumentato la sicurezza e la prevedibilità della procedura. Inoltre la più completa aderenza della valvola all’annulus aortico è in grado di ridurre notevolmente il rischio di insufficienza aortica residua.

Parlando di sistemi per la sostituzione transcatetere della valvola aortica  è risultato particolarmente innovativo il sistema Lotus, messo a punto da Boston Scientific. Ce lo può descrivere?

La valvola aortica transcatetere Lotus fa parte di quelle di nuova generazione. Questa valvola può essere descritta come auto espandibile con rilascio ed espansione completamente controllata dall’operatore che è un grado di modificare il posizionamento della valvola in ogni fase di rilascio. Questa opzione rende la procedura completamente controllabile e garantisce una reversibilità delle manovre. Questi attributi si traducono in precisione di impianto.

Alcuni suoi colleghi stranieri, che hanno già utilizzato questo sistema, hanno segnalato alcuni aspetti che  sembrano particolarmente innovativi; in particolare è stata indicata la possibilità di posizionare la valvola in  modo molto preciso e, se necessario, di recuperarla e riposizionarla facilmente. Queste caratteristiche sembrano molto rassicuranti per chi effettua l’impianto. E’ così? Qual è la sua opinione in proposito?

L’opinione e gli attributi che ho descritto sono supportati dai dati dei registri multicentrici che sono stati effettuati in vari paesi. Registri simili sono partiti anche in Italia. Al momento attuale i risultati ottenuti supportano quanto abbiamo descritto.

Per concludere sul tema della valvola aortica; questo sistema sembra ridurre in modo significativo, in molti casi addirittura azzerare, il rischio di rigurgito paravalvolare che - a quanto sappiamo – è un indicatore  predittivo di mortalità. E’ così?

E’ vero! Avere una valvola transcatetere in grado di garantire un risultato ottimale in termini di minimo rigurgito residuo ci permetterà di allargare le indicazioni per un trattamento percutaneo rispetto al trattamento tradizionale chirurgico.

Altra innovazione presentata al Congresso riguarda le nuove generazioni di stent. Sappiamo che lei ha effettuato al San Raffaele di Milano un intervento live con il nuovo stent Synergy di Boston Scientific. Ci può dire quali sono a suo avviso le caratteristiche più rilevanti di questo dispositivo?

Dopo l’ introduzione dei primi stent a rilascio di farmaco e con la emergenza dei problemi legati al rischio di trombosi tardiva e alla necessità di prolungare a lungo termine la doppia terapia antiaggregante, la tecnologia si è evoluta e ci ha ora consegnato nuovi stent a rilascio di farmaco. Questi stent hanno: maglie più sottili, sono più flessibili, meglio visualizzabili durante il posizionamento e ricoperti da un polimero (per rilasciare il farmaco antiproliferativo) che verrà completante riassorbito entro 6 mesi dall’impianto. La stent Synergy è il prototipo di tali nuovi stent.

Uno dei temi costanti di dibattito è quello sugli stent con polimero totalmente riassorbibile o con polimero parzialmente riassorbibile. Qual è la sua opinione in proposito, soprattutto pensando al problema della endotelizzazione?

Studi su animali e dati preliminari ottenuti con follow-up clinico a lungo termine sembrano supportare il concetto che la completa eliminazione del polimero rende la stent a rilascio di farmaco simile allo stent metallico senza polimero e potrebbe garantire una ridotta necessità di prolungare la doppia terapia antiaggregante oltre a sei mesi.

Gli stent completamente riassorbibili possono essere utilizzati in pazienti con infarto miocardico acuto, che vengono sottoposti ad angioplastica primaria?

L’altra importante innovazione presentata al JIM 2014 riguarda l’utilizza di stent completamente riassorbibili impiantati su lesioni complesse. In questo ambito includiamo anche lesioni trombotiche come quelle responsabili dell’infarto miocardico acuto. Sono stati pubblicati studi che dimostrano che  l’utilizzo di questi stent in tali situazioni è possibile e apparentemente sicuro. A mio avviso abbiamo bisogno di ulteriori dati prima di essere definitivi sulla robustezza di queste conclusioni.

Questa prima generazione di stent totalmente riassorbibili è indicata soprattutto per affrontare lesioni diciamo “semplici“ e non ad elevato rischio, oppure ritiene che questi dispositivi siano indicati anche per patologie o situazioni complesse?

Questi nuovi stent possono essere posizionati in lesioni complesse incluse lesioni calcifiche, occlusioni totali e biforcazioni. Questo è stato dimostrato durante alcuni casi del JIM 2014. Il raggiungimento di un risultato adeguato è totalmente dipendente da tecniche di impianto che tengano conto di una adeguata preparazione della lesione e di una espansione ottimale dello stent.

Secondo la sua esperienza, quali vantaggi presenta il Synergy rispetto agli stent medicati con polimero durevole in termini di efficacia e sicurezza?

Come abbiamo già accennato gli stent a polimero completamente riassorbibile come il Synergy dovrebbero garantire una migliore biocompatibilità del sistema. Questo attributo si dovrebbe tradurre nella possibilità di ridurre la durata della doppia terapia antiaggregante a sei mesi.

Gli stent con polimeri riassorbibili, rispetto a quelli “tradizionali”, presentano aspetti positivi dal punto di vista medico chirurgico e da quello economico e di disponibilità sul mercato?

Come ho appena affermato, se si riuscisse a dimostrare con studi clinici adeguati che gli stent a polimero riassorbibile possono essere utilizzati con sicurezza riducendo la durata della doppia terapia antiaggregante, tale dato avrebbe un impatto economico significativo.

Il Galileo